En los últimos siete años, la terapia celular CAR-T ha surgido como un hito significativo en la oncología, brindando una nueva esperanza a pacientes con leucemia, linfoma y mieloma múltiple que han agotado otras vías de tratamiento. Aunque ha demostrado tasas impresionantes de respuesta temprana, el desafío reside en mitigar las recaídas y expandir su alcance a un mayor número de afectados, tanto en la población infantil como en la adulta.
Con motivo del Día Mundial contra el Cáncer, que se conmemora cada 4 de febrero, dos eminentes especialistas en terapias avanzadas de España han compartido sus perspectivas. El Dr. Antonio Pérez Martínez, jefe de Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica y director de la Unidad Cris de Terapias Avanzadas del Hospital Universitario La Paz de Madrid, y el Dr. Pere Barba, jefe clínico de Terapias Avanzadas en el Servicio de Hematología del Hospital Universitario Vall d'Hebrón de Barcelona, han evaluado el impacto y el futuro de este innovador tratamiento.
La terapia CAR-T consiste en una inmunoterapia altamente individualizada, que implica la modificación genética de los linfocitos T del paciente. Estos linfocitos, células clave del sistema inmunitario, son reeducados para que puedan identificar y erradicar con mayor precisión las células cancerosas. Los primeros fármacos CAR-T fueron aprobados en España en 2018, y desde entonces, cinco más han recibido el visto bueno: tres de origen industrial y dos desarrollados en el ámbito hospitalario, dirigidos a combatir el linfoma B difuso de células grandes, la leucemia linfoblástica aguda B y el mieloma múltiple.
La implementación de las terapias CAR-T representó un reto considerable para el sistema de salud español, lo que motivó la creación en 2019 del Plan de Abordaje de Terapias Avanzadas. Este plan busca garantizar un acceso equitativo y coordinado a estos tratamientos, que son tanto complejos como costosos. Actualmente, 40 centros sanitarios están autorizados para administrar estas terapias, con 29 dedicados a adultos y 11 a pacientes pediátricos. Según el Dr. Barba, el acceso y la integración de la terapia han mejorado sustancialmente, estableciendo circuitos de referencia muy sólidos.
El informe anual de Terapias Avanzadas 2025 del Ministerio de Sanidad revela que se han gestionado 2.742 solicitudes de tratamiento desde la puesta en marcha del plan, provenientes de 187 hospitales en todas las comunidades autónomas. La mayoría de estas solicitudes, el 93,29%, obtuvieron una resolución favorable, y la evaluación se completó en menos de 24 horas en la mayor parte de los casos.
Tanto el especialista en pediatría como el hematólogo subrayan el papel transformador de estas terapias para aquellos pacientes que carecían de otras alternativas. Ambos coinciden en que los resultados de estos casi ocho años han sido en gran medida positivos.
El Dr. Antonio Pérez Martínez, pediatra experto en onco-hematología de La Paz, quien recientemente se incorporó a la Real Academia Nacional de Medicina Española, enfatiza que esta tecnología llegó para quedarse, aunque aún posee un considerable potencial de mejora. Señala que ha demostrado su eficacia en situaciones donde las opciones eran limitadas o excesivamente tóxicas, especialmente para niños y adolescentes. Por su parte, el Dr. Pere Barba, también investigador del Vall d'Hebron Instituto de Oncología (VHIO), considera que el balance en adultos es óptimo, con resultados de eficacia en la práctica clínica que replican los de los ensayos. En cuanto a la seguridad, los resultados incluso han mejorado, gracias al aprendizaje continuo en el manejo de las complicaciones graves, cuya frecuencia ha disminuido con el tiempo. En adultos, los efectos secundarios más preocupantes incluyen neurotoxicidad e infecciones leves. Para los pacientes pediátricos, aunque se ha logrado controlar la toxicidad a corto plazo, el Dr. Pérez Martínez indica que la toxicidad a largo plazo sigue siendo una incógnita, aunque no se espera que sea más problemática que la quimioterapia tradicional.
En el contexto de la terapia CAR-T, el concepto de curación se maneja con cautela en España, a pesar de los más de siete años de experiencia. En adultos con leucemia aguda linfoblástica B, la respuesta completa temprana supera el 80%, pero las recaídas son una realidad, con un 30% de pacientes que mantienen la remisión a largo plazo. Para el linfoma difuso, entre el 60% y el 70% de los pacientes responden a la terapia, y un 40% a 50% logran una remisión prolongada, considerándose superada la enfermedad. Sin embargo, los que no responden o recaen necesitan tratamientos adicionales. En el mieloma múltiple, más del 75% de las respuestas son completas y duraderas, aunque las recaídas pueden ocurrir meses o años después. El Dr. Barba recalca que, a pesar de los avances, la eficacia debe seguir mejorando, lo que constituye uno de los desafíos actuales de las terapias CAR-T.
En la población pediátrica con leucemia linfoblástica B, la respuesta inicial al tratamiento es muy elevada, alcanzando el 90%. No obstante, esta respuesta tiende a disminuir con el tiempo, y a los tres años, el porcentaje de pacientes libres de enfermedad se sitúa en un 40-45%. Para poder hablar de curación en este tipo de leucemia, el Dr. Antonio Pérez Martínez explica que se requieren periodos más largos, incluso hasta 10 años, debido a la posibilidad de recaídas tardías. Sin embargo, la experiencia de países con mayor trayectoria, como Estados Unidos, sugiere que las recaídas son infrecuentes después del segundo o tercer año.
Las recaídas pueden atribuirse a diversas razones. Una de ellas, según el médico de La Paz, es el "agotamiento" de los linfocitos T modificados. Estos linfocitos, encargados de eliminar las células malignas, pueden perder su persistencia tras haber sido sometidos a quimioterapia en tratamientos previos, lo que les impone un esfuerzo adicional. Otra causa importante es el "escape antigénico", un fenómeno en el que la leucemia evoluciona y deja de expresar la señal o diana (CD-19) a la que se dirigen los fármacos CAR-T. Para abordar este problema, se están investigando nuevas generaciones de terapias CAR-T, como las tándem o duales, que se encuentran actualmente en fase de ensayos clínicos.
La investigación en terapias CAR-T sigue avanzando a un ritmo vertiginoso. Aunque actualmente se reservan para casos muy avanzados sin otras alternativas, ya se están realizando ensayos clínicos para aplicar las CAR-T en etapas más tempranas de la enfermedad, e incluso como tratamiento de primera línea. Además, el tratamiento celular se limita a ciertos tipos de leucemia, linfoma y mieloma múltiple, lo que deja a otros tumores, tanto hematológicos como no hematológicos, sin esta opción terapéutica. Expandir el espectro de tumores y pacientes a los que se puede acceder a esta terapia es otro de los desafíos cruciales. La aplicación de las CAR-T a tumores sólidos sigue siendo un área activa de investigación, presentando dificultades debido a la compleja estructura de estos tumores que dificulta la penetración de los linfocitos T modificados. Los médicos entrevistados señalan que los tumores sólidos son muy heterogéneos y carecen de una única diana específica, lo que requiere el desarrollo de tratamientos multidiana. Sarcomas, tumores cerebrales y cánceres que expresan dianas potentes, como los de mama HER2, son candidatos prometedores y ya están siendo evaluados en ensayos clínicos. Más allá del cáncer, el futuro de la terapia CAR-T se vislumbra en el tratamiento de otras enfermedades, como la esclerosis múltiple y algunas patologías autoinmunes como el lupus, lo que subraya el papel fundamental del sistema inmune en la medicina del futuro.